Foro venoso mexicano

Con una fascinación por el modo en que el conocimiento científico puede ser aplicado, el Dr. Flores nazario dedica sus esfuerzos a transformar teorías en prácticas que beneficien directamente a su comunidad médica y a sus pacientes, asegurando así que cada avance tenga un impacto positivo y responsable.

A continuación, escuchemos la conferencia dictada por el doctor Juan Francisco flores Nazario, durante su participación en el Foro venoso Mejicano, en junio de 2024, en donde aborda la ética médica y la importancia de reducir la iatrogenia, en la práctica clínica.

Una iniciativa del centro de atención avanzada en angiología, Flores Nazario.

Episode Transcript

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y a los pacientes.

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Con una fascinación por el modo
en que el conocimiento
científico puede ser aplicado.
El doctor Flores Nazario dedica
sus esfuerzos a transformar
teorías en prácticas que
beneficien directamente a su
comunidad médica y a sus
pacientes, asegurando así que
cada avance tenga un impacto
positivo y responsable. A

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continuación, escuchemos la
conferencia dictada por el
doctor Juan Francisco Flores
Nazario, durante su
en el Foro Venoso Mexicano en junio de 2024, en donde aborda la ética médica y la importancia
de reducir la iatrogenia en la práctica clínica. Una iniciativa del Centro de Atención Avanzada

(00:41):
en Angiología, Flores Nazario.
Durante esta última semana nos hemos empapado de conocimiento técnico, de conocimiento
científico y lo interesante de esta charla es ver qué vamos a hacer nosotros con este
conocimiento que venimos a adquirir, a compartir en este foro, cómo lo vamos a aplicar de

(01:03):
la mejor manera en nuestro centro de trabajo delante del paciente. Se sabe que el conocimiento
científico y el conocimiento médico implica un gran poder y como dice Spider-Man, todo
gran poder implica una gran responsabilidad y para poder limitar ese poder y esa responsabilidad
desde hace 4.000 años el rey Amurabi en Mesopotamia se dedicó a plasmar en una piedra como la

(01:28):
que están viendo aquí, que es el código de Amurabi que está en el Museo del Ubre.
Desde ese entonces ese es el antecedente que norma nuestro quehacer médico desde la antigüedad.
Años después, cientos de años después Aristóteles creó la disciplina filosófica
que actualmente nosotros conocemos como ética. La ética es una disciplina filosófica que

(01:50):
se encarga de estudiar el bien y el mal y su relación con la conducta humana para poder
entender bien las cosas y hacer el bien por el simple hecho ser el bien, todo enmarcado
en un marco de respeto, justicia, responsabilidad, honestidad y libertad. ¿Qué es esto? Normalmente

(02:10):
nosotros confundimos la ética con la moral o creemos que la moral y la ética son sinónimos,
no son sinónimos, aunque están íntimamente relacionados no son lo mismo. La moral, como
pueden ver ahí, tiene temporalidad y tiene territorialidad. ¿Qué quiere decir esto?

(02:31):
Que la moral es un conjunto de normas dictadas por un grupo en una región en un tiempo determinado
y obedece a diferentes costumbres. Lo que es bueno ahorita no era bueno en la época
de la inquisición, lo que es bueno ahorita probablemente dentro de mil años no vaya
a ser bueno también. Entonces la moral y la ética son diferentes, pero entonces ¿dónde

(02:54):
queda la ética? La ética, a diferencia de la moral, se encarga de hacer el bien por
el simple hecho de hacer el bien. Es permanente, es universal y es objetiva. La ética personal
es la decisión que uno como individuo toma o como persona realiza para escoger la opción
buena o la opción mala y actuar en consecuencia. ¿Qué es esto? Esto implica que en cada profesión

(03:20):
vamos a tener una ética profesional, a lo cual llamamos deontología, que más adelante
van a hablar también en este mismo bloque. Años después Hipócrates sentó las bases
de nuestro quehacer médico en el famoso juramento hipocrático. Después Galeno acuñó la frase
que lo primero que tenemos que hacer nosotros como médicos es no hacer daño. Actualmente

(03:47):
nuestro quehacer médico se rige por la Lex Artisadox. ¿Y qué cosa es la Lex Artisadox?
Es todo el conocimiento escrito, todo el conocimiento registrado, la época en el índice médico,
en las leyes, en las normas, en el método científico, todo lo que abarca el hacer bien
las cosas desde el punto de vista científico y médico. A pesar de que existe suficiente

(04:12):
evidencia y suficiente conocimiento escrito y plasmado, aun así sabemos lo que debemos
hacer bien, pero no siempre tenemos las herramientas para actuar bien. Si nos damos cuenta aquí
en el mapa vemos que en América Latina es donde se llevan a cabo las principales prácticas

(04:32):
en condiciones en donde no tenemos todo lo necesario para realizarla y muchas veces terminamos
improvisando y terminamos ingeniándolas para resolver los problemas. Sin embargo, en Estados
Unidos a pesar de que tiene más recursos que nosotros todavía se siguen gastando más
de 132 mil millones de dólares al año solamente por iatrogenia y el 15% del gasto de un hospital

(04:57):
en la mayoría de los casos se va a resolver problemas que se pudieron haber evitado. Entonces
la iatrogenia es un problema de salud pública porque ocupa en algunos países que llevan
un mejor registro que nosotros la tercera causa de muerte y en la mayoría de los casos
puede ser evitable. Hasta aquí hemos hablado de iatrogenia, pero ¿qué es iatrogenia? Normalmente

(05:18):
nosotros cuando hablamos de iatrogenia se nos viene en la mente un sinónimo de malas
praxis aunque va relacionado no son sinónimos. La iatrogenia desde el punto de vista etimológico
quiere decir todo lo que hacemos los médicos y en un concepto más actual y más ampliado
es todo lo relacionado al que hacer médico o del ámbito médico o del área de la medicina,

(05:40):
es decir, no es exclusivo de médicos, involucra a todos el personal médico y para médico,
enfermeras, odontólogos, todos, no necesariamente tengamos que ser médicos como lo conocemos
nosotros desde el punto de vista de nuestra cédula y nuestro registro de profesiones.
Vamos a leerlo dice, iatrogenia es un daño no deseado, no buscado en la salud, causado

(06:03):
o provocado como efecto secundario inevitable por un acto médico legítimo avalado destinado
a curar o a mejorar la salud del paciente. Quiero hacer hincapié aquí, aquí dice,
acto médico legítimo, es decir, que haya una justificación, que esté respaldado con

(06:25):
el conocimiento científico y que lo que estemos haciendo esté dentro del marco legal según
la Lex Artis Adoc. Pero, errores de humanos, ¿qué es lo que pasa? Cometemos errores médicos,
la mayoría son evitables, un error mínimo en el pensamiento automático ahorita como
andamos nosotros es fácil confundir la derecha con la izquierda, pero una confusión de este

(06:49):
tipo puede tener errores catastróficos. Y uno de los principales problemas que tenemos
nosotros, que tenemos que hacer es el error y el error del principio es el error diagnóstico.
El error diagnóstico si estamos mal en el diagnóstico, todo lo que sigue también va
a estar mal. Si pensamos en un diagnóstico presentivo mal, vamos a pedir un estudio diagnóstico

(07:14):
probablemente equivocado. Vamos a tener un resultado equivocado y el tratamiento va a
ser equivocado y los resultados van a ser equivocados. Entonces, ese es el veollo del
asunto en la mayoría de los casos. Este paciente que yo les presento aquí es un paciente de
32 años que había estado sometido a tres lavados quirúrgicos manejado por un anqueólogo

(07:37):
y era un cáncer. Y el paciente no tenía varices y traía el diagnóstico de úlcera
varicosa. Otros casos que vemos, pacientes que fueron tratados desde el punto de vista
de la ortopedia y nunca hicieron una valoración vascular y los pacientes quedaron con estas
consecuencias. Error diagnóstico es muy frecuente en que ahorita haya clínicas de heridas, especialistas
en heridas, tratamientos de heridas. Es un mercado muy importante sobre el manejo de

(08:01):
las heridas y piensen que a todas se le ponen parches, polvos, pomadas y un guentoso. Todos
estos pacientes, solamente uno, ese es un extracto de una plática que tengo de iatrogenia en
el pie diabético que es donde más iatrogenia se comete. El único pie diabético isquémico
es el número 1. El número 2 es un melanoma maligno. El número 3 es una úlcera asociada

(08:23):
a enfermedades de la colágena. El número 4 es un paciente con una isquemia irreversible,
secundaria un embolismo por una fibrilación auricular. El número 5 no está ni en el pie,
es una psoriasis. Y el número 6 es otro melanoma maligno y el número 7 es un cáncer epidermovial.
Entonces todos estos pacientes llegaron conmigo con un error diagnóstico. El siguiente caso

(08:46):
o el siguiente cuadro más frecuentemente mal diagnosticado, sobre diagnosticado, mal
valorado o el abuso incluso de la palabra trombosis venosa profunda se utiliza mucho
a veces para infundir miedo. Es muy frecuente que lleguen los pacientes tratados con una
supuesta trombosis venosa profunda y no la tienen o viceversa. El paciente llega trombosado

(09:09):
de una o de ambas piernas y es retención de líquido tratado con furosemida, como
si el furosemida fuera exclusivo para deshinchar la pierna izquierda. Es frecuente. En este
caso es un paciente que llega con un servidor tratado como trombosis, lo reviso, vemos una
colección, aspiro y sale pus. Tuvimos que esperar que dejara de tener efecto los anticovolantes
para pasarlo a quirófano y drenarlo. Casos que no son errores diagnósticos pero también

(09:33):
son frecuentemente presentados en angiología. Paciente con un ensayamiento terapéutico
ya había estado sometido a varias intervenciones de revasculación tanto endovascular como
de derivación. Ya era un paciente de 90 años, le habían hecho un axioblobifemoral, estaba
infectado, etc. Y un paciente después de haber sido operado de una ablación endovenosa

(09:54):
con láser de la zafena y le sacamos dos riñones llenos de material purulento. Con el aumento
de las técnicas endovasculares aumentan los riesgos de procedimientos complicados, de
complicaciones, de hiatrogenia. Como el caso que vemos de la flecha, este es un paciente,
este paciente es de un servidor, estamos poniendo un filtro, en el momento que empezamos a manipular,

(10:17):
en ese momento emboliza y se va a pulmón un fragmento de guía. Otro caso de un paciente
que le ponen un catéter reservorio, no fijan bien el tambor y emboliza el catéter y se
va a la aurícula y tuvimos que rescatar ese catéter con un azar de recuperación. Otro

(10:37):
caso de un filtro, en el momento que lo abrimos la cima, que no corre en los videos, yo iba
a poner un filtro y me dice, oye doctor, ¿me puede echar un ojo? Había entrado otro
colega a poner un filtro y dice, se ve raro esto, ¿por qué? Dice, no, siempre no pusieron
el filtro, pero ¿por qué? A ver, presentame las imágenes y vemos, aquí, esta es la vaila

(10:59):
del introductor del filtro, hicieron una diafragmografía. ¿Cómo vamos? ¿Alguien ha visto la cúpula
diafragmática? ¿Cómo entran? Vía yugular hasta abajo del diafragma, entre el diafragma
y el hígado. ¿Ya lo habían visto? Y este otro caso, que también es de un servidor,
donde el filtro no se liberaba, pasamos más o menos 40 minutos de angustia porque no servía

(11:24):
el sistema de liberación del filtro. O el caso de esta paciente, en donde llega, después
de un procedimiento endovascular de revascularización, vemos que llega con un aumento de volumen
y ahí está el sedad neurisma. Obviamente, tuvimos que abrir para repararlo de manera
abierta. Casos fortuitos, ¿qué cosa no es la atrogenia? Cuando nosotros no podemos,

(11:46):
de ninguna manera, mediante ningún método diagnóstico, determinar si el paciente puede
o no presentar alguna complicación. No hay un estudio diagnóstico, no hay ningún estudio
de gabinete o de laboratorio que pueda predecir una reacción. Casi siempre esto se debe, reacciones
a fármacos. Uno de los casos más famosos es de nuestro ex procurador general de República,

(12:08):
Jorge Carpizo Magrego, que iba a ser operado de una hernia en un hospital muy importante
en la ciudad de México y se murió por una reacción anafiláctica, estando en uno de
los hospitales más importantes de México. Se murió el doctor. Y esta es una paciente
que tuve yo también un servidor, que les hicimos un tratamiento de escleroterapia y
hizo un rash generalizado y edema del haringe ahí en el consultorio. No hay manera de predecir

(12:30):
eso. Pero cuando hablamos de hiatrogenia y de mala praxis, ahí ya la cosa cambia. ¿Por
qué? Porque ya mala praxis ya es un término jurídico. Cuando estás hablando de mala
praxis, estás tú en el umbral de una demanda con responsabilidad penal. Es un concepto
jurídico que la mayoría de las veces implica negligencia. Normalmente nosotros hablamos

(12:51):
de negligencia como sinónimo de hiatrogenia, pero la negligencia no es otra cosa más que
un descuido. Es el actuar sin seguir la norma, sin seguir la buena práctica médica. La imprudencia
es un obrar osado más allá de las exigencias que requieren las circunstancias del paciente.
Es decir, el médico temerario, el que opera en clínicas, el que hace procedimientos endovasculares,

(13:15):
un neurisma, un tebra con un arco en C, etc. Impericia es obrar sin la suficiente conocimiento
y destreza. Es el médico que anda usurpando la mayoría de las veces. Es el que opera sin
haber hecho residencia. Ejemplos de hiatrogenia. Hay muchas. Todo el mundo sabemos que si a
la paciente le vamos a dar quimioterapia se le va a caer el pelo, pero la paciente se

(13:38):
va a salvar. Es algo que podemos prevenir y pagamos el costo de eso. Un paciente que
le vamos a dar un antibiótico y probablemente quede sordo o haga falla renal, vale la pena
si es necesario salvarle la vida. Actualmente eso es cuestionable porque hay diferentes
ya opciones de medicamentos para evitar la nefro y la autotoxicidad, hablando de los
aminoblucósidos. Y en cuanto a la pérdida de extremidad, vamos nosotros a retirar una

(14:01):
pierna a cambio de que el paciente siga viviendo. Entonces es un mal, pero el beneficio es mayor.
Pero en este caso que nosotros vemos una paciente de 32 años que ya empezó con amputaciones
que le hicieron la amputación de un dedo de medio pie, de un lado, del otro lado está
desarticulada y sigue séptica y la paciente falleció. O este caso que terminó en una

(14:23):
amputación de la mano después de una benodisección, que no fue benodisección. La hiatrogenia
son circunstancias, son actos, actitudes, son comportamientos, también pueden ser omisiones
y pueden ser interpretaciones o abstenciones. Y aquí hago un paréntesis porque todos cuando
estuvimos en la pandemia que nos llegaba el paciente sabíamos que ese paciente se tenía

(14:45):
que operar porque se podía morir o se podía complicar. Y muchos de nosotros optamos por
no operarlo en aras de salvar nuestro pellejo porque no nos queríamos contagiar y porque
no nos queríamos morir de COVID. Entonces ahí estamos siendo omisos, estamos interpretando
el riesgo, estamos difiriendo la cirugía y estamos cometiendo hiatrogenia. Las hiatrogenias

(15:07):
pueden ser predecibles, puede o no puede pasar, pueden ser aleatorias. Todos sabemos que los
pacientes que se someten a cirugía de caderes de rodillas tienen un alto riesgo, alto porcentaje
de complicarse de trombosis venosa profunda, pero no siempre pasa. Pero cuando sabemos
que sí el riesgo es alto, aquí tenemos que advertir siempre al paciente de dos condiciones.

(15:28):
Cuando todas las complicaciones las debemos de mencionar, simplemente no. Somos solo las
más frecuentes y las más graves. Si le hacemos una lista de todo lo que le puede pasar a
un paciente que va a entrar al quirófano, nadie se iba a operar. Pero sí estamos obligados
a mencionar cuáles son las más frecuentes o cuáles son las más graves. Cuando no tomamos

(15:51):
en cuenta eso, caímos en hiatrogenia tipo 3 que prácticamente son punibles. Pero cuando
vamos a tener una complicación, vamos a tener mejor dicho una responsabilidad legal en cuanto
a una hiatrogenia, cuando se puede achacarle la causa a lo que nosotros hicimos. ¿Qué
quiere decir? Tiene que haber una relación causa-efecto, una relación causal entre lo

(16:15):
que nosotros hicimos, el daño que tiene el paciente y lo que está reclamando. Y si eso
es fácil de comprobar, es muy posible que tengamos una responsabilidad nosotros. Los
daños pueden ser físicos, pueden ser psicológicos, pueden ser morales, pueden ser sociales, económicos.
Y recuerden, la salud es un bien protegido por el Estado y todo bien es susceptible de

(16:40):
ser defendido y si causamos un daño a un bien, podemos nosotros incurrir en responsabilidad.
Es importante mencionar aquí, ¿por qué económicas? Me llegó un caso de un paciente que le dijeron
que tenía una trombosis venosa profunda y que no podía viajar y el señor iba a firmar
un contrato importante en Canadá y dejó de viajar porque se podía morir, le dijo el

(17:03):
médico. No se quedó conforme el paciente, fue, lo revisamos, descartamos una trombosis,
se había roto un quiste sin ovial y se posó la pierna así, pero el señor suspendió su
viaje de negocios, perdió un negocio y le mandó al médico que le dijo que no podía
viajar. Bravo comments. Gracias. Entonces, ¿cuáles son los errores más comunes en angiología?

(17:29):
Me remito otra vez al pedioortsand skills en que vemosя pinealgae Перев grows, no
tocar pu نında, Pharaoh mani�i f Одلا г pá Edge damn con shroudy windows Najar
in weitere.

(17:49):
Causas de error médico. La medicina moderna es más compleja que anteriormente.
Rara vez son por falta de conocimiento y habilidades. Muchas veces son protocolos estrictos,
jerarquías rígidas, fragmentación de la medicina. El paciente lo ven en cachitos.
Viene el médico que ve el ojo izquierdo, el de la mano derecha, el de la pierna, el del abdomen, el de la espalda.

(18:12):
Fallas en la comunicación y presiones por tiempo y fatiga.
Hay muchos médicos que trabajan en dos o tres instituciones.
Hay que respetar el derecho a la vida, el derecho del paciente a escoger.
Atitud crítica ante la moda, ante las tendencias y cuestionar los paradigmas.
¿Cuántas veces no nos han dicho es que tenemos 30 años haciendo lo mismo?

(18:34):
Sí, pero hay que ver, hay que innovar, hay que cambiar ese esquema.
Hacer uso racional de la tecnología.
No hay que someternos a los intereses de la industria y siempre poner por encima de todo
el bienestar del paciente para tener buenos resultados.
¿Cómo evitar el error médico? Simplificando y estandarizando procesos.
Registro gráfico de la evidencia.

(18:56):
Mejorar la comunicación y el acceso a la información.
Evitar la fatiga. No operar cansados.
Hacer un rastreo de la falla o del error.
Implementar una política de mejora continua en nuestro centro de trabajo
y siempre revisar nuestra forma en la que estamos trabajando.
Y muchas gracias. Gracias.