April 24, 2023 • 19 mins
L'infertilité peut-elle être traitée avec succès ? Pourquoi l'infertilité récurrente se produit-elle ? Un couple canadien sur six connaît des problèmes de fertilité. Si beaucoup deviennent parents grâce à l'insémination artificielle et à la fécondation in vitro, les traitements habituels ne semblent pas fonctionner pour certains. La Dre Geneviève Genest, immunologiste et chercheuse à l'Hôpital général de Montréal (CUSM), s'est donné pour mission d'en découvrir les raisons. En cours de route, elle aide la majorité des couples qui visitent sa clinique - une clinique unique au Canada - à tomber enceinte et à fonder la famille dont ils ont toujours rêvé.
Annie DeMelt s'entretient avec la Dre Genest pour savoir pourquoi le système immunitaire est important pendant la grossesse et comment certaines molécules sanguines, comme l'immunoglobuline, peuvent changer la donne pour certains couples.
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(00:00):
J'ai découvert, je vous dirais,une surspécialité en médecine
que je ne connaissais pas maisqui est absolument fascinante.
Donc comment est ce que lesystème immunitaire réussit à
accepter une grossesse pendantneuf mois quand elle est
supposée de faire le contraire?
A (00:16):
Bonjour, ici Annie de Melt et bienvenue à cette entrevue CODE
ViE. On va parler aujourd'huid'avancées dans le domaine de
la médecine de la reproduction.
On sait qu'un couple sur six auCanada a des problèmes de
fertilité et heureusementplusieurs d'entre eux peuvent
devenir parents grâce àl'insémination artificielle ou
la fécondation in vitro.
(00:36):
Par contre, pour certainscouples, ces traitements là ne
semblent pas fonctionner dutout et on ne sait pas
pourquoi. C'est pour desraisons qui sont inconnues.
Notre invité aujourd'hui a pourbut d'aider ces couples à
devenir parents. DocteureGeneviève Genest est
immunologue et chercheuse àl'Hôpital général de Montréal
où elle dirige une cliniqueunique au pays.
(00:57):
Dre Genest, merci d'être avecnous.
Dre Genes (00:58):
Merci de me recevoir.
Annie (01:00):
Alors je voudrais savoir.
Je voudrais commencer par uncouple sur six qui a des
problèmes de fertilité quandils se rendent à vous, quand
ils cognent à votre porte ou onreçoit un courriel ou est ce
qu'ils en sont justement dansleur cheminement d'habitude
quand ils se rendent à vous?
Pas mal loin donc quand on parlela statistique un sur six
(01:20):
Québécois ont des problèmes defertilité, c'est réel, c'est
énorme. Mais les gens quiviennent à moi, c'est vraiment
des patients qui pour lesquelson a vraiment aucune
explication pour leurs faussescouches à répétition ou leur
infertilité. Donc ils ontessayé multiples tentatives
infructueuses, faites multiplesfausses couches avec toute la
(01:40):
médication qu'on a à offrirdans les programmes réguliers
et ont toujours pas d'enfants.
Donc c'est des patients qui ontpassé plusieurs années en
clinique de fertilité,plusieurs années à faire des
fausses couches à répétition etqui sont vraiment au bout du
rouleau. Donc leurs médecinsleur disent désolé, j'ai aucune
explication pour ce qui sepasse et vous avez échoué tous
mes traitements. Allons voir sic'est peut être pas le système
(02:00):
immunitaire, donc c'est despatients qui sont vraiment en.
Pas, pas nécessairement la finde leur parcours, mais quand
même en difficulté.
Ils ont vécu beaucoup de hautset de bas et ont vécu beaucoup
de procédures médicales,beaucoup de fausses couches,
beaucoup de transfertd'embryons, donc assez avancé
dans le processus.
Quand vous avez dit (02:19):
au bout du rouleau. C'est au bout du
rouleau, pas juste physiquement,mentalement et émotivement
aussi, j'imagine.
Dre G (02:27):
Oui, l'infertilité ou les fausses couches à répétition,
c'est un marathon, c'est pas unsprint. Et puis,
malheureusement, il y abeaucoup de hauts et des bas.
Il y a beaucoup de deuils àfaire. Il y a beaucoup
d'émotions. C'est des patientestrès vulnérables, c'est des
couples très vulnérables.
C'est des couples qui voienttous leurs amis avoir des
(02:48):
enfants, tous leurs amis,parler de bébé, parler de
maternité. Donc ça, c'est trèsdifficile à ressentir et c'est
très isolant. On se sent trèsseul dans tout ça. Donc les
patientes que je vois vraiment,c'est des patientes qui ont
fait beaucoup, beaucoup detentatives, mais surtout, qui
sont à un seuil d'émotion assezélevé quand elles arrivent dans
(03:08):
la clinique qui est trèsvulnérables.
Ann (03:10):
C'est quoi la théorie en ce moment par rapport à ça? Qu'est
ce que vous vous croyez qui sepasse pour ceux qui n'ont pas
vraiment de réponse en cemoment?
C'est une excellente question.
En fait, juste le fait que commefemme, on est capable d'avoir
des grossesses, c'est unmiracle immunologique.
Donc si on y pense bien, lesystème immunitaire est
vraiment là pour rejeter toutce qui n'est pas à nous. Mais
dans le contexte d'unegrossesse, l'utérus est un
(03:31):
organe qui accepte un fœtus quine nous ressemble pas à 50 % et
qui donne le droit à ce fœtuslà de se développer en bébé.
C'est assez extraordinairecomme phénomène. Donc si on y
pense bien, le systèmeimmunitaire est absolument très
très important pour unegrossesse normale. Donc durant
(03:52):
le cycle menstruel de la femme,le système immunitaire est
recruté au niveau de l'utéruset ce système immunitaire là
est utile pour reconnaîtrel'embryon, aider l'embryon à
s'implanter, aider l'embryon àformer un placenta, mais aussi
n'attaquez pas, il y a quelquechose de parfaitement normal
qui se passe. Donc on pense quecertaines patientes qui ont des
échecs de la reproduction, doncdes fausses couches à
(04:13):
répétition ou des multiplestentatives infructueuses à la
fécondation in vitro, on pensequ'il y a un problème avec ce
processus là.
Annie D (04:22):
Ok, mais on ne sait pas exactement qu'est ce qui se
passe exactement, c'est ça?
Dre G (04:26):
Exactement, et c'est très frustrant parce qu'on n'a pas
de bons modèles animaux et onn'est pas capables de faire des
biopsies de l'utérus pendantque la femme est enceinte,
parce qu'on peut provoquer unefausse couche. Donc, il y a
comme une espèce de boîte noirede phénomènes immunologiques
qui se passent au début de lagrossesse qu'on est pas capable
d'aller chercher commescientifiques. Donc on devine
(04:48):
ce qui se passe. On a quandmême de la bonne littérature
pour supporter que le systèmeimmunitaire doit grandir avec
la grossesse et doit aider lagrossesse tout au long de la
grossesse, mais on ne sait pasexactement ce qui se passe.
Donc pour ces patientes là, onn'a pas de test pour déterminer
que leur problème estimmunologique à la base, et
l'infertilité ou les faussescouches à répétition d
(05:10):
étiologie immunologique sontvraiment un diagnostic
d'exclusion. Donc on y penseseulement lorsque la femme a
fait de multiples tentatives etest toujours pas enceinte et a
échoué tout ce qu'on a à luioffrir. Mais en plus, toutes
les investigations qu'on faitd'habitude sont normales.
Donc c'est vraiment juste làqu'on commence à penser à un
problème au niveau du systèmeimmunitaire.
(05:31):
C'est une cause aussi qui vous ainterpellé au plan personnel
lors de votre résidence et quivous a permis de faire certains
liens pour en arriver où vousêtes aujourd'hui? Parlez nous
un petit peu de cette cetteconnexion, ce lien personnel.
Dans la résidence, mon conjointet moi avons décidé qu'on
voulait des enfants, donc on acommencé à essayer, mais
malheureusement on a faitplusieurs fausses couches.
(05:53):
Et puis c'est à peu près à cemoment là que j'ai été admise
dans le programmeD'immuno-allergie. Et puis, à
peu près deux mois plus tard,je faisais une clinique avec
Docteur Phil Gold.
Annie (06:04):
Qui est une personne très connue.
Dre G (06:05):
Qui est une personne très connue. C'est un médecin
extraordinaire et un chercheurextraordinaire à l'Hôpital
général de Montréal. Et puis,lui justement faisait une
clinique d'immuno-allergie.
Puis c'est quand même quelqu'unque je connaissais de loin
juste à cause de sapersonnalité, de ses
connaissances scientifiques, deses publications. Donc je le
(06:25):
connaissais de ce qu'il avaitfait avant, mais là c'est rendu
mon mentor ou au moins monprofesseur à ce moment là.
Et puis justement, on avait vuun cas dans la clinique, une
femme qui avait fait plusieursfausses couches il me semble,
c'était sept ou huit faussescouches. Puis là je me
demandais comme résidente enimmunologie allergie, qu'est-ce
que cette patiente faisait dansnotre clinique? Donc je vais
(06:46):
voir Docteur Gold et je lui dit
(06:47):
c'est quoi ça? Qu'est ce qu'on fait pour cette patiente
là? Il dit (06:49):
Ah inquiète toi pas, donne lui des
immunoglobulinesintraveineuses, tu verras, elle
va devenir enceinte. Ah ok,alors c'est ce qu'on a fait.
Donc finalement, on a traitécette femme là avec un produit
sanguin qui s'appelle lesimmunoglobulines
intraveineuses. Et comme defait, elle est tombée enceinte
et elle a pu garder lagrossesse jusqu'à la fin.
Et à partir de ce moment là, moij'étais complètement surprise
(07:12):
et j'ai découvert, je vousdirais, une surspécialité en
médecine que je ne connaissaispas, mais qui est absolument
fascinante. Donc comment est ceque le système immunitaire
réussi à accepter une grossessependant neuf mois quand elle
est supposée faire lecontraire? Donc ça, c'est
vraiment venu me cherchersurtout, oui, au niveau
personnel, mais au niveauscientifique aussi. Comment
(07:33):
expliquer ce phénomène là?
Annie DeMelt (07:35):
Pour ce qui est de l'immunoglobuline, c'était
quelque chose qui se donnait?
Parce que c'était un peusurprenant de voir cette femme
là dans une cliniqued'allergie, comment ça
fonctionnait pour ce traitementlà?
Il y avait quand même quelquespublications dans la
littérature à ce moment là surl'utilisation des
immunoglobulines intraveineusesqu'on dit hors indication.
Donc les immunoglobulinesintraveineuses, si donné avec
(07:56):
une assez grande quantité, peutchanger la façon que le système
immunitaire perçoit sonenvironnement. Donc on pense
que les immunoglobulinesintraveineuses dans la
fertilité vont rétablir lacapacité du système immunitaire
à reconnaître l'embryon etaider l'embryon à s'implanter
et à ne pas le rejeter.
Donc on avait un petit peu delittérature à ce moment là.
(08:18):
Pas beaucoup. Et puis c'est unemolécule qui était
intéressante. On l'avaitessayée sur quelques patientes,
donc on avait une cohorte dequinze patientes pour
lesquelles on a vraiment traitéavec des immunoglobulines
intraveineuses parce qu'onavait rien d'autre à leur
offrir. Et comme de fait,treize de ces patientes là sont
tombées enceinte. Donc on s'estdit ok, on va continuer.
Et de fil en aiguille, on s'estramassé avec un petit peu plus
(08:39):
que 100 patientes.
Et puis 60 % d'entre elles ontdes bébés en ce moment.
Wow, alors là, la clinique, elleest unique au Canada, ça ne se
fait pas ailleurs. Pourquoi?
Parce que c'était un nouveauconcept d'essayer de justement
de faire ça de façon pluscoordonnée, plus méthodique si
on veut? Qu'est ce qui fait quela clinique est unique?
(09:00):
Bien, c'est la seule clinique encentre universitaire au Canada
qui fait de l'immuno-fertilité,donc un immuno-allergologue qui
s'attaque vraiment auxproblèmes de fertilité.
Et puis c'est une cliniqueunique parce qu'on fait affaire
avec toutes les cliniques defertilité au Québec et tous les
centres d'obstétrique auQuébec. Donc c'est vraiment un
(09:20):
centre de référence pour despatientes qui ont vraiment tout
échoué, pour lesquelles leursmédecins ont rien d'autre à
offrir. Donc, on recueille cespatientes là en clinique.
Et puis c'est une clinique quiest unique au Canada aussi,
parce qu'il n'y a pas deformation qui existe.
Donc moi, quand je cherchaisjustement une formation avant
de pouvoir me lancer enpratique, c'était impossible.
(09:42):
Donc il y a aucun centre quioffre cette formation là.
Donc il faut aller chercher despetites parts de différentes
formations pour pouvoir fairece que je voulais faire.
Anni (09:52):
Mais là, maintenant, c'est quelque chose que vous offrez?
D (09:54):
Exactement. Donc depuis trois ans, on a un programme de
fellowship pour l'immunologiede la reproduction, donc on
prend des résidents enimmuno-allergies et bientôt en
médecine interne et enfertilité et on leur enseigne
un peu c'est quoi la théoriederrière tout ça et quelle
molécule on peut utiliser pourfavoriser les issues chez des
(10:15):
patientes infertiles ou ayantdes fausses couches à
répétition.
Vous avez quelqu'un à Québec, sije me trompe pas.
Dre (10:20):
Oui, on a une fellow en ce moment qui est en congé de
maternité, donc ça s'en vientbientôt. Elle était enceinte
jusqu'à hier, je ne sais passi elle à eu son bébé depuis
hier ou pas, mais c'est unerésidente de médecine interne
qui a fait son immuno-allergie,qui est intéressée justement
par l'immunologie de lareproduction et elle fait son
fellowship avec moi pour, bienen fait il lui reste six mois
(10:42):
là, et puis elle va devenir monhomologue à Québec, donc on va
être deux au Québec à faire ça.
On va pouvoir collaborer surdes projets de recherche, on va
pouvoir se partager despatientes, nos connaissances.
Et puis j'espère que de fil enaiguille, on va pouvoir faire
ça avec des résidents autravers le Canada pour apporter
l'expertise dans d'autresprovinces aussi.
On a parlé d'éléments de chance,si on veut, dans les
(11:05):
découvertes. Et puis bon, lapandémie, ç'a a été tout un
défi pour beaucoup de monde,dont pour la clinique.
Ça a représenté quoi la pandémiepour vous? Et quelle
opportunité est ce que ça vousa donné aussi?
Dre Ge (11:19):
Ça, c'est une excellente question. Donc, la pandémie,
nous on n'a jamais chômé. On acontinué à avoir toutes nos
patientes en personne, entélémédecine, on n'a jamais
arrêté nos activités, donc on apu continuer ça. C'était
vraiment incroyable. On s'estadaptés comme tout le monde.
Et puis, le gros problème avecla pandémie, c'est qu'il y
avait une pénurie de donneursde sang. Donc ça, ça veut dire
que les produits sanguins sontplus rares et doivent seulement
(11:44):
être réservés pour des patientsqui en ont absolument besoin.
Donc le gouvernement, pendantce temps là, a pris la décision
de réserver lesimmunoglobulines intraveineuses
pour certains patients etinterdisait l'utilisation hors
indication desimmunoglobulines. Donc on n'y a
pas eu accès pour des patientesavec des problèmes de
fertilité pendant deux ans.
On a pu faire du lobbying auprèsdu gouvernement pour obtenir
(12:05):
les immunoglobulinesintraveineuses, qu'on a depuis
le 3 janvier 2023, mais durantles deux ans de pandémie, on a
dû trouver d'autres solutions.
Donc c'est retourner à lalittérature, aller voir
d'autres cliniques, qu'est cequ'elles font? Quelles
molécules utiliser?
Quels tests faire?
Donc on a réussi à trouverplusieurs molécules qu'on
pouvait utiliser pour cespatientes là durant le moment
(12:25):
de la pandémie. Et on a réaliséen fait qu'il y a certaines
molécules qui fonctionnait trèsbien et qu'on avait peut-être
pas besoin d'immunoglobulinesintraveineuses. Donc, ce que la
pandémie nous a permis defaire, c'est vraiment retourner
dans tous les dossiers detoutes les patientes qui ont
été traitées à la clinique pourvoir combien de patientes
avaient des naissances vivantesavec les immunoglobulines ou
avec d'autres traitements commela cortisone, le plaquenil et
(12:50):
d'autres traitements qui sontfait dans d'autres cliniques.
Et puis, on a pu réaliser queces traitements là nous
donnaient des naissancesvivantes et en ce moment, les
critères d'accès pour lesimmunoglobulines, c'est avoir
échoué d'autres traitementsplus simples avant de passer
par ça.
Ça serait des options peut-êtredites plus simples avant de se
rendre là.
Dre Genest (13:08):
Oui, exactement.
Peut-être avec moins d'effetssecondaires, un traitement
moins onéreux. Parce que pourune injection
d'immunoglobuline intraveineuse,il faut quand même rester en
clinique 4 h.
Ok, donc c'est une demi journéede travail perdue pour recevoir
des immunoglobulinesintraveineuses, tandis que
d'autres médicaments qu'on peutdonner par la bouche, par
exemple. Puis ça c'est untraitement à domicile.
(13:28):
Donc on a un problème et puis ona certaines solutions qui
semblent bien fonctionner.
Qu'est ce qui manque? C'est lelien entre les deux qui manque,
c'est le test, qu'est ce quevous faites en ce moment pour
essayer d'élucider ça?
D (13:42):
Ça aussi c'est une excellente question. Parce que le
problème, quand on a un couplecomme ça qui arrive en
clinique, c'est qu'on n'a pasde tests pour dire votre
problème est immunologique à labase, voici la molécule qui va
mieux vous aider. Ou àl'inverse, vous avez pas de
problème immunologique. Allezchercher ailleurs, vous perdez
votre temps dans ma clinique.
Et si on n'est pas capable defaire ça, à ce moment là, on
(14:02):
devine ce que la patiente a debesoin. Donc oui, on devine
très bien, on fait des tests,on regarde l'historique de la
patiente, on parle avec noscollègues, donc on fait
hypothèses scientifiques, si onveut, mais ça demeure qu'on n'a
pas de tests pour diriger nostraitements et donc on n'a pas
la possibilité d'offrir unemédecine personnalisée.
(14:24):
Ce qui est vraiment appropriépour ces patientes là qui sont
vraiment en fin de parcours.
Donc, nous, ce qu'on fait pourpallier à ça, c'est qu'on
inclue toutes les patientes quiarrivent dans la clinique dans
un registre, pour pouvoirdocumenter quelles molécules
est-ce qu'elles ont reçu. C'estquoi les issues? C'est quoi les
effets secondaires? Est-cequ'elles ont été capables
d'avoir un bébé oui ou non?
Et l'autre chose qu'on est entrain de faire, c'est, on prend
(14:46):
des prises de sang avant etaprès le traitement pour
essayer de voir s'il y a desdifférences au niveau du
système immunitaire entre lespatientes qui réussissent avec
ces traitements et avec lespatientes qui ne réussissent
pas, avec les traitementsversus les patientes qui sont
capables d'avoir des bébés sanstraitement. Et on essaie de
voir. Est ce qu'il y a unedifférence immunologique entre
ces patientes là pour voir sion est capable d'avoir un test,
(15:10):
éventuellement, à développerpour diagnostiquer
l'infertilité ou les faussescouches à répétition d'origine
immunologique.
Vraiment, le test sanguin, ça vafaire toute la différence, là,
vous croyez?
Je pense que oui. Bien au moinsêtre capable de déterminer si
le problème est immunologique àla base pour pouvoir mieux
(15:30):
cerner les traitements. Donc aumoins partir avec ça, ça va
déjà être énorme.
Pour vous et pour les patientsaussi, pour avoir des réponses.
Pour les patients surtout, pouravoir des réponses. Parce que le
gros problème en infertilitéinexpliquée ou en fausses
couches inexpliquées, c'estvraiment ça, c'est le
inexpliqué. Donc je trouve commeêtre humain, on essaie toujours
d'avoir des explications, onessaie de tout expliquer et
(15:53):
quand comme couples on n'estpas capable d'avoir des bébés,
mais tout le monde autour denous est capable d'avoir des
bébés. On a tout essayé pouravoir un bébé, puis on est
toujours pas capable, ne passavoir pourquoi, c'est très
difficile, c'est très isolant.
Donc même si on est capable deleur dire ah ben voici votre
problème, c'est un problèmeimmunologique, voici comment je
peux vous traiter, ça, ça aidebeaucoup. Mais à l'inverse de
dire c'est pas un problèmeimmunologique, vous n'avez pas
(16:15):
besoin de mes traitements, çaaide énormément aussi.
A (16:18):
Comment est ce qu'on pourrait mieux vous supporter dans ce
que vous faites? Parce que là,vous êtes très investis
personnellement aussi, maisvous avez besoin
d'infrastructures, si je ne metrompe pas.
Dre Genest (16:28):
C'est vraiment de l'infrastructure qu'on a
besoin. Premièrement, c'estd'avoir quelqu'un sur le
plancher, donc d'avoir uneinfirmière, même à temps
partiel, une infirmière qui estvraiment dédiée à cette
clinique là, qui est capable derépondre aux courriels des
patientes, qui est capable decéduler les patientes, qui est
capable de prescrire des tests.
Des fois, tu sais, on a despatientes qui nous arrivent
avec une nouvelle grossesse,mais il faut qu'on fasse les
tests, il faut qu'on les envoievoir des consultants, il faut
(16:48):
qu'on suive la médication.
Donc vraiment avoir quelqu'unpour coordonner tout ça va nous
permettre de voir beaucoup plusde patientes. Parce que là, en
ce moment, c'est moi qui faittout ça, c'est les patients qui
m'envoient directement descourriels. Donc éventuellement,
si je veux voir plus depatientes, il faut vraiment
cette infrastructure là pourpouvoir prendre soin des
patientes qu'on a. Et puissinon, c'est vraiment d'avoir
une infirmière de recherchepour pouvoir être sûre que les
(17:12):
échantillons se rendent à bonport, pour manipuler les
échantillons en laboratoire,pour pouvoir être sûrs que
toutes les patientes sontrentrées dans toutes les bases
de données, pour pouvoircoordonner avec d'autres
cliniques, puis éventuellementse bâtir un réseau
panquébécois, pancanadien.
Et puis c'est d'avoir unecoordonnatrice de recherche
pour nous aider avec tout ça.
Donc vraiment, c'est la clé ence moment, c'est vraiment
(17:32):
l'infrastructure pour nouspermettre de voir plus de
patientes et avoir plusd'impact, former plus de gens.
Annie (17:38):
Puis, qu'est ce que vous souhaitez pour vos patientes?
Pour les couples qui viendrontvoir ou pas à l'avenir.
On a parlé de médecine plusspécialisée, de tests plus
précis, ou est ce que vouspensez qu'on s'en va? Puis
qu'est ce que vous souhaitezpour ces gens là qui ont des
problèmes de fertilité en cemoment?
J'espère qu'on s'en va vers untest diagnostique. Moi je pense
(17:58):
qu'on va être capable. Puisc'est vraiment le test
diagnostique qui est vraimenttrès très important. Mais ce
que je souhaite pour cescouples là, c'est vraiment de
ne pas se perdre de vue durantle processus, parce que c'est
tellement facile, il y abeaucoup de stress, il y a
beaucoup d'émotions, il y abeaucoup de deuils à vivre.
Et puis des fois, les patientssont tellement investis dans le
processus et dans l'explicationde la chose qui s'oublient
(18:19):
comme couple. Donc il y a untrès haut taux de divorces, de
séparations chez les couplesqui traversent des épreuves
comme ça, juste parce que c'estça, on se perd de vue, on
médicalise trop la chose.
Donc tu sais c'est vraiment dedéresponsabiliser le couple, de
dire c'est pas de votre faute,il y a un problème médical,
c'est pas de votre faute s'ily a un problème médical, c'est
de notre faute si on est pascapable de le trouver. Donc
(18:40):
aidez-nous à trouver leproblème médical, attendez
qu'on fasse l'évaluation etpuis on va pouvoir vous aider.
Donc pour une grande majoritéde ces familles là, on va être
capable de leur donner unenfant, mais des fois ça ne
marche juste pas. Et puis êtrecapable de dire ça à un couple,
de dire (18:53):
ça ne marchera pas naturellement, on s'en va
ailleurs. Don d'ovules, mèresporteuses, adoption.
Ça aussi c'est thérapeutique,parce qu'à ce moment là, on se
décroche de ce projet là et onest capables de se concentrer
sur un autre projet ensemble.
Anni (19:06):
Merci beaucoup Dre Genest.
Wow, c'est puissant de direc'est pas vous, c'est nous qui
ont pas encore les réponses.
Merci beaucoup. Merci pour ceque vous faites. Vous êtes
évidemment très apprécié.
Merci d'avoir écouté cetteentrevue CODE ViE présentée par
la Fondation de l'Hôpitalgénéral de Montréal.
Pour en savoir plus sur larecherche de Dre Genest et sur
d'autres initiatives qui sontsoutenues par la générosité de
(19:29):
nos donateurs, vous pouvezvisiter le site web de la
Fondation CODEViE.ca.
Aussi, vous pouvez nous suivresur les médias sociaux et
n'oubliez surtout pas de vousabonner au balado pour plus
d'entrevues CODE ViE.
Merci encore et à la prochaineentrevue.
J'ai découvert, je vous dirais,une surspécialité en médecine
que je ne connaissais pas maisqui est absolument fascinante.
Donc comment est ce que lesystème immunitaire réussit à
accepter une grossesse pendantneuf mois quand elle est
supposée de faire le contraire?
A (00:16):
Bonjour, ici Annie de Melt et bienvenue à cette entrevue CODE
ViE. On va parler aujourd'huid'avancées dans le domaine de
la médecine de la reproduction.
On sait qu'un couple sur six auCanada a des problèmes de
fertilité et heureusementplusieurs d'entre eux peuvent
devenir parents grâce àl'insémination artificielle ou
la fécondation in vitro.
(00:36):
Par contre, pour certainscouples, ces traitements là ne
semblent pas fonctionner dutout et on ne sait pas
pourquoi. C'est pour desraisons qui sont inconnues.
Notre invité aujourd'hui a pourbut d'aider ces couples à
devenir parents. DocteureGeneviève Genest est
immunologue et chercheuse àl'Hôpital général de Montréal
où elle dirige une cliniqueunique au pays.
(00:57):
Dre Genest, merci d'être avecnous.
Dre Genes (00:58):
Merci de me recevoir.
Annie (01:00):
Alors je voudrais savoir.
Je voudrais commencer par uncouple sur six qui a des
problèmes de fertilité quandils se rendent à vous, quand
ils cognent à votre porte ou onreçoit un courriel ou est ce
qu'ils en sont justement dansleur cheminement d'habitude
quand ils se rendent à vous?
Pas mal loin donc quand on parlela statistique un sur six
(01:20):
Québécois ont des problèmes defertilité, c'est réel, c'est
énorme. Mais les gens quiviennent à moi, c'est vraiment
des patients qui pour lesquelson a vraiment aucune
explication pour leurs faussescouches à répétition ou leur
infertilité. Donc ils ontessayé multiples tentatives
infructueuses, faites multiplesfausses couches avec toute la
(01:40):
médication qu'on a à offrirdans les programmes réguliers
et ont toujours pas d'enfants.
Donc c'est des patients qui ontpassé plusieurs années en
clinique de fertilité,plusieurs années à faire des
fausses couches à répétition etqui sont vraiment au bout du
rouleau. Donc leurs médecinsleur disent désolé, j'ai aucune
explication pour ce qui sepasse et vous avez échoué tous
mes traitements. Allons voir sic'est peut être pas le système
(02:00):
immunitaire, donc c'est despatients qui sont vraiment en.
Pas, pas nécessairement la finde leur parcours, mais quand
même en difficulté.
Ils ont vécu beaucoup de hautset de bas et ont vécu beaucoup
de procédures médicales,beaucoup de fausses couches,
beaucoup de transfertd'embryons, donc assez avancé
dans le processus.
Quand vous avez dit (02:19):
au bout du rouleau. C'est au bout du
rouleau, pas juste physiquement,mentalement et émotivement
aussi, j'imagine.
Dre G (02:27):
Oui, l'infertilité ou les fausses couches à répétition,
c'est un marathon, c'est pas unsprint. Et puis,
malheureusement, il y abeaucoup de hauts et des bas.
Il y a beaucoup de deuils àfaire. Il y a beaucoup
d'émotions. C'est des patientestrès vulnérables, c'est des
couples très vulnérables.
C'est des couples qui voienttous leurs amis avoir des
(02:48):
enfants, tous leurs amis,parler de bébé, parler de
maternité. Donc ça, c'est trèsdifficile à ressentir et c'est
très isolant. On se sent trèsseul dans tout ça. Donc les
patientes que je vois vraiment,c'est des patientes qui ont
fait beaucoup, beaucoup detentatives, mais surtout, qui
sont à un seuil d'émotion assezélevé quand elles arrivent dans
(03:08):
la clinique qui est trèsvulnérables.
Ann (03:10):
C'est quoi la théorie en ce moment par rapport à ça? Qu'est
ce que vous vous croyez qui sepasse pour ceux qui n'ont pas
vraiment de réponse en cemoment?
C'est une excellente question.
En fait, juste le fait que commefemme, on est capable d'avoir
des grossesses, c'est unmiracle immunologique.
Donc si on y pense bien, lesystème immunitaire est
vraiment là pour rejeter toutce qui n'est pas à nous. Mais
dans le contexte d'unegrossesse, l'utérus est un
(03:31):
organe qui accepte un fœtus quine nous ressemble pas à 50 % et
qui donne le droit à ce fœtuslà de se développer en bébé.
C'est assez extraordinairecomme phénomène. Donc si on y
pense bien, le systèmeimmunitaire est absolument très
très important pour unegrossesse normale. Donc durant
(03:52):
le cycle menstruel de la femme,le système immunitaire est
recruté au niveau de l'utéruset ce système immunitaire là
est utile pour reconnaîtrel'embryon, aider l'embryon à
s'implanter, aider l'embryon àformer un placenta, mais aussi
n'attaquez pas, il y a quelquechose de parfaitement normal
qui se passe. Donc on pense quecertaines patientes qui ont des
échecs de la reproduction, doncdes fausses couches à
(04:13):
répétition ou des multiplestentatives infructueuses à la
fécondation in vitro, on pensequ'il y a un problème avec ce
processus là.
Annie D (04:22):
Ok, mais on ne sait pas exactement qu'est ce qui se
passe exactement, c'est ça?
Dre G (04:26):
Exactement, et c'est très frustrant parce qu'on n'a pas
de bons modèles animaux et onn'est pas capables de faire des
biopsies de l'utérus pendantque la femme est enceinte,
parce qu'on peut provoquer unefausse couche. Donc, il y a
comme une espèce de boîte noirede phénomènes immunologiques
qui se passent au début de lagrossesse qu'on est pas capable
d'aller chercher commescientifiques. Donc on devine
(04:48):
ce qui se passe. On a quandmême de la bonne littérature
pour supporter que le systèmeimmunitaire doit grandir avec
la grossesse et doit aider lagrossesse tout au long de la
grossesse, mais on ne sait pasexactement ce qui se passe.
Donc pour ces patientes là, onn'a pas de test pour déterminer
que leur problème estimmunologique à la base, et
l'infertilité ou les faussescouches à répétition d
(05:10):
étiologie immunologique sontvraiment un diagnostic
d'exclusion. Donc on y penseseulement lorsque la femme a
fait de multiples tentatives etest toujours pas enceinte et a
échoué tout ce qu'on a à luioffrir. Mais en plus, toutes
les investigations qu'on faitd'habitude sont normales.
Donc c'est vraiment juste làqu'on commence à penser à un
problème au niveau du systèmeimmunitaire.
(05:31):
C'est une cause aussi qui vous ainterpellé au plan personnel
lors de votre résidence et quivous a permis de faire certains
liens pour en arriver où vousêtes aujourd'hui? Parlez nous
un petit peu de cette cetteconnexion, ce lien personnel.
Dans la résidence, mon conjointet moi avons décidé qu'on
voulait des enfants, donc on acommencé à essayer, mais
malheureusement on a faitplusieurs fausses couches.
(05:53):
Et puis c'est à peu près à cemoment là que j'ai été admise
dans le programmeD'immuno-allergie. Et puis, à
peu près deux mois plus tard,je faisais une clinique avec
Docteur Phil Gold.
Annie (06:04):
Qui est une personne très connue.
Dre G (06:05):
Qui est une personne très connue. C'est un médecin
extraordinaire et un chercheurextraordinaire à l'Hôpital
général de Montréal. Et puis,lui justement faisait une
clinique d'immuno-allergie.
Puis c'est quand même quelqu'unque je connaissais de loin
juste à cause de sapersonnalité, de ses
connaissances scientifiques, deses publications. Donc je le
(06:25):
connaissais de ce qu'il avaitfait avant, mais là c'est rendu
mon mentor ou au moins monprofesseur à ce moment là.
Et puis justement, on avait vuun cas dans la clinique, une
femme qui avait fait plusieursfausses couches il me semble,
c'était sept ou huit faussescouches. Puis là je me
demandais comme résidente enimmunologie allergie, qu'est-ce
que cette patiente faisait dansnotre clinique? Donc je vais
(06:46):
voir Docteur Gold et je lui dit
(06:47):
c'est quoi ça? Qu'est ce qu'on fait pour cette patiente
là? Il dit (06:49):
Ah inquiète toi pas, donne lui des
immunoglobulinesintraveineuses, tu verras, elle
va devenir enceinte. Ah ok,alors c'est ce qu'on a fait.
Donc finalement, on a traitécette femme là avec un produit
sanguin qui s'appelle lesimmunoglobulines
intraveineuses. Et comme defait, elle est tombée enceinte
et elle a pu garder lagrossesse jusqu'à la fin.
Et à partir de ce moment là, moij'étais complètement surprise
(07:12):
et j'ai découvert, je vousdirais, une surspécialité en
médecine que je ne connaissaispas, mais qui est absolument
fascinante. Donc comment est ceque le système immunitaire
réussi à accepter une grossessependant neuf mois quand elle
est supposée faire lecontraire? Donc ça, c'est
vraiment venu me cherchersurtout, oui, au niveau
personnel, mais au niveauscientifique aussi. Comment
(07:33):
expliquer ce phénomène là?
Annie DeMelt (07:35):
Pour ce qui est de l'immunoglobuline, c'était
quelque chose qui se donnait?
Parce que c'était un peusurprenant de voir cette femme
là dans une cliniqued'allergie, comment ça
fonctionnait pour ce traitementlà?
Il y avait quand même quelquespublications dans la
littérature à ce moment là surl'utilisation des
immunoglobulines intraveineusesqu'on dit hors indication.
Donc les immunoglobulinesintraveineuses, si donné avec
(07:56):
une assez grande quantité, peutchanger la façon que le système
immunitaire perçoit sonenvironnement. Donc on pense
que les immunoglobulinesintraveineuses dans la
fertilité vont rétablir lacapacité du système immunitaire
à reconnaître l'embryon etaider l'embryon à s'implanter
et à ne pas le rejeter.
Donc on avait un petit peu delittérature à ce moment là.
(08:18):
Pas beaucoup. Et puis c'est unemolécule qui était
intéressante. On l'avaitessayée sur quelques patientes,
donc on avait une cohorte dequinze patientes pour
lesquelles on a vraiment traitéavec des immunoglobulines
intraveineuses parce qu'onavait rien d'autre à leur
offrir. Et comme de fait,treize de ces patientes là sont
tombées enceinte. Donc on s'estdit ok, on va continuer.
Et de fil en aiguille, on s'estramassé avec un petit peu plus
(08:39):
que 100 patientes.
Et puis 60 % d'entre elles ontdes bébés en ce moment.
Wow, alors là, la clinique, elleest unique au Canada, ça ne se
fait pas ailleurs. Pourquoi?
Parce que c'était un nouveauconcept d'essayer de justement
de faire ça de façon pluscoordonnée, plus méthodique si
on veut? Qu'est ce qui fait quela clinique est unique?
(09:00):
Bien, c'est la seule clinique encentre universitaire au Canada
qui fait de l'immuno-fertilité,donc un immuno-allergologue qui
s'attaque vraiment auxproblèmes de fertilité.
Et puis c'est une cliniqueunique parce qu'on fait affaire
avec toutes les cliniques defertilité au Québec et tous les
centres d'obstétrique auQuébec. Donc c'est vraiment un
(09:20):
centre de référence pour despatientes qui ont vraiment tout
échoué, pour lesquelles leursmédecins ont rien d'autre à
offrir. Donc, on recueille cespatientes là en clinique.
Et puis c'est une clinique quiest unique au Canada aussi,
parce qu'il n'y a pas deformation qui existe.
Donc moi, quand je cherchaisjustement une formation avant
de pouvoir me lancer enpratique, c'était impossible.
(09:42):
Donc il y a aucun centre quioffre cette formation là.
Donc il faut aller chercher despetites parts de différentes
formations pour pouvoir fairece que je voulais faire.
Anni (09:52):
Mais là, maintenant, c'est quelque chose que vous offrez?
D (09:54):
Exactement. Donc depuis trois ans, on a un programme de
fellowship pour l'immunologiede la reproduction, donc on
prend des résidents enimmuno-allergies et bientôt en
médecine interne et enfertilité et on leur enseigne
un peu c'est quoi la théoriederrière tout ça et quelle
molécule on peut utiliser pourfavoriser les issues chez des
(10:15):
patientes infertiles ou ayantdes fausses couches à
répétition.
Vous avez quelqu'un à Québec, sije me trompe pas.
Dre (10:20):
Oui, on a une fellow en ce moment qui est en congé de
maternité, donc ça s'en vientbientôt. Elle était enceinte
jusqu'à hier, je ne sais passi elle à eu son bébé depuis
hier ou pas, mais c'est unerésidente de médecine interne
qui a fait son immuno-allergie,qui est intéressée justement
par l'immunologie de lareproduction et elle fait son
fellowship avec moi pour, bienen fait il lui reste six mois
(10:42):
là, et puis elle va devenir monhomologue à Québec, donc on va
être deux au Québec à faire ça.
On va pouvoir collaborer surdes projets de recherche, on va
pouvoir se partager despatientes, nos connaissances.
Et puis j'espère que de fil enaiguille, on va pouvoir faire
ça avec des résidents autravers le Canada pour apporter
l'expertise dans d'autresprovinces aussi.
On a parlé d'éléments de chance,si on veut, dans les
(11:05):
découvertes. Et puis bon, lapandémie, ç'a a été tout un
défi pour beaucoup de monde,dont pour la clinique.
Ça a représenté quoi la pandémiepour vous? Et quelle
opportunité est ce que ça vousa donné aussi?
Dre Ge (11:19):
Ça, c'est une excellente question. Donc, la pandémie,
nous on n'a jamais chômé. On acontinué à avoir toutes nos
patientes en personne, entélémédecine, on n'a jamais
arrêté nos activités, donc on apu continuer ça. C'était
vraiment incroyable. On s'estadaptés comme tout le monde.
Et puis, le gros problème avecla pandémie, c'est qu'il y
avait une pénurie de donneursde sang. Donc ça, ça veut dire
que les produits sanguins sontplus rares et doivent seulement
(11:44):
être réservés pour des patientsqui en ont absolument besoin.
Donc le gouvernement, pendantce temps là, a pris la décision
de réserver lesimmunoglobulines intraveineuses
pour certains patients etinterdisait l'utilisation hors
indication desimmunoglobulines. Donc on n'y a
pas eu accès pour des patientesavec des problèmes de
fertilité pendant deux ans.
On a pu faire du lobbying auprèsdu gouvernement pour obtenir
(12:05):
les immunoglobulinesintraveineuses, qu'on a depuis
le 3 janvier 2023, mais durantles deux ans de pandémie, on a
dû trouver d'autres solutions.
Donc c'est retourner à lalittérature, aller voir
d'autres cliniques, qu'est cequ'elles font? Quelles
molécules utiliser?
Quels tests faire?
Donc on a réussi à trouverplusieurs molécules qu'on
pouvait utiliser pour cespatientes là durant le moment
(12:25):
de la pandémie. Et on a réaliséen fait qu'il y a certaines
molécules qui fonctionnait trèsbien et qu'on avait peut-être
pas besoin d'immunoglobulinesintraveineuses. Donc, ce que la
pandémie nous a permis defaire, c'est vraiment retourner
dans tous les dossiers detoutes les patientes qui ont
été traitées à la clinique pourvoir combien de patientes
avaient des naissances vivantesavec les immunoglobulines ou
avec d'autres traitements commela cortisone, le plaquenil et
(12:50):
d'autres traitements qui sontfait dans d'autres cliniques.
Et puis, on a pu réaliser queces traitements là nous
donnaient des naissancesvivantes et en ce moment, les
critères d'accès pour lesimmunoglobulines, c'est avoir
échoué d'autres traitementsplus simples avant de passer
par ça.
Ça serait des options peut-êtredites plus simples avant de se
rendre là.
Dre Genest (13:08):
Oui, exactement.
Peut-être avec moins d'effetssecondaires, un traitement
moins onéreux. Parce que pourune injection
d'immunoglobuline intraveineuse,il faut quand même rester en
clinique 4 h.
Ok, donc c'est une demi journéede travail perdue pour recevoir
des immunoglobulinesintraveineuses, tandis que
d'autres médicaments qu'on peutdonner par la bouche, par
exemple. Puis ça c'est untraitement à domicile.
(13:28):
Donc on a un problème et puis ona certaines solutions qui
semblent bien fonctionner.
Qu'est ce qui manque? C'est lelien entre les deux qui manque,
c'est le test, qu'est ce quevous faites en ce moment pour
essayer d'élucider ça?
D (13:42):
Ça aussi c'est une excellente question. Parce que le
problème, quand on a un couplecomme ça qui arrive en
clinique, c'est qu'on n'a pasde tests pour dire votre
problème est immunologique à labase, voici la molécule qui va
mieux vous aider. Ou àl'inverse, vous avez pas de
problème immunologique. Allezchercher ailleurs, vous perdez
votre temps dans ma clinique.
Et si on n'est pas capable defaire ça, à ce moment là, on
(14:02):
devine ce que la patiente a debesoin. Donc oui, on devine
très bien, on fait des tests,on regarde l'historique de la
patiente, on parle avec noscollègues, donc on fait
hypothèses scientifiques, si onveut, mais ça demeure qu'on n'a
pas de tests pour diriger nostraitements et donc on n'a pas
la possibilité d'offrir unemédecine personnalisée.
(14:24):
Ce qui est vraiment appropriépour ces patientes là qui sont
vraiment en fin de parcours.
Donc, nous, ce qu'on fait pourpallier à ça, c'est qu'on
inclue toutes les patientes quiarrivent dans la clinique dans
un registre, pour pouvoirdocumenter quelles molécules
est-ce qu'elles ont reçu. C'estquoi les issues? C'est quoi les
effets secondaires? Est-cequ'elles ont été capables
d'avoir un bébé oui ou non?
Et l'autre chose qu'on est entrain de faire, c'est, on prend
(14:46):
des prises de sang avant etaprès le traitement pour
essayer de voir s'il y a desdifférences au niveau du
système immunitaire entre lespatientes qui réussissent avec
ces traitements et avec lespatientes qui ne réussissent
pas, avec les traitementsversus les patientes qui sont
capables d'avoir des bébés sanstraitement. Et on essaie de
voir. Est ce qu'il y a unedifférence immunologique entre
ces patientes là pour voir sion est capable d'avoir un test,
(15:10):
éventuellement, à développerpour diagnostiquer
l'infertilité ou les faussescouches à répétition d'origine
immunologique.
Vraiment, le test sanguin, ça vafaire toute la différence, là,
vous croyez?
Je pense que oui. Bien au moinsêtre capable de déterminer si
le problème est immunologique àla base pour pouvoir mieux
(15:30):
cerner les traitements. Donc aumoins partir avec ça, ça va
déjà être énorme.
Pour vous et pour les patientsaussi, pour avoir des réponses.
Pour les patients surtout, pouravoir des réponses. Parce que le
gros problème en infertilitéinexpliquée ou en fausses
couches inexpliquées, c'estvraiment ça, c'est le
inexpliqué. Donc je trouve commeêtre humain, on essaie toujours
d'avoir des explications, onessaie de tout expliquer et
(15:53):
quand comme couples on n'estpas capable d'avoir des bébés,
mais tout le monde autour denous est capable d'avoir des
bébés. On a tout essayé pouravoir un bébé, puis on est
toujours pas capable, ne passavoir pourquoi, c'est très
difficile, c'est très isolant.
Donc même si on est capable deleur dire ah ben voici votre
problème, c'est un problèmeimmunologique, voici comment je
peux vous traiter, ça, ça aidebeaucoup. Mais à l'inverse de
dire c'est pas un problèmeimmunologique, vous n'avez pas
(16:15):
besoin de mes traitements, çaaide énormément aussi.
A (16:18):
Comment est ce qu'on pourrait mieux vous supporter dans ce
que vous faites? Parce que là,vous êtes très investis
personnellement aussi, maisvous avez besoin
d'infrastructures, si je ne metrompe pas.
Dre Genest (16:28):
C'est vraiment de l'infrastructure qu'on a
besoin. Premièrement, c'estd'avoir quelqu'un sur le
plancher, donc d'avoir uneinfirmière, même à temps
partiel, une infirmière qui estvraiment dédiée à cette
clinique là, qui est capable derépondre aux courriels des
patientes, qui est capable decéduler les patientes, qui est
capable de prescrire des tests.
Des fois, tu sais, on a despatientes qui nous arrivent
avec une nouvelle grossesse,mais il faut qu'on fasse les
tests, il faut qu'on les envoievoir des consultants, il faut
(16:48):
qu'on suive la médication.
Donc vraiment avoir quelqu'unpour coordonner tout ça va nous
permettre de voir beaucoup plusde patientes. Parce que là, en
ce moment, c'est moi qui faittout ça, c'est les patients qui
m'envoient directement descourriels. Donc éventuellement,
si je veux voir plus depatientes, il faut vraiment
cette infrastructure là pourpouvoir prendre soin des
patientes qu'on a. Et puissinon, c'est vraiment d'avoir
une infirmière de recherchepour pouvoir être sûre que les
(17:12):
échantillons se rendent à bonport, pour manipuler les
échantillons en laboratoire,pour pouvoir être sûrs que
toutes les patientes sontrentrées dans toutes les bases
de données, pour pouvoircoordonner avec d'autres
cliniques, puis éventuellementse bâtir un réseau
panquébécois, pancanadien.
Et puis c'est d'avoir unecoordonnatrice de recherche
pour nous aider avec tout ça.
Donc vraiment, c'est la clé ence moment, c'est vraiment
(17:32):
l'infrastructure pour nouspermettre de voir plus de
patientes et avoir plusd'impact, former plus de gens.
Annie (17:38):
Puis, qu'est ce que vous souhaitez pour vos patientes?
Pour les couples qui viendrontvoir ou pas à l'avenir.
On a parlé de médecine plusspécialisée, de tests plus
précis, ou est ce que vouspensez qu'on s'en va? Puis
qu'est ce que vous souhaitezpour ces gens là qui ont des
problèmes de fertilité en cemoment?
J'espère qu'on s'en va vers untest diagnostique. Moi je pense
(17:58):
qu'on va être capable. Puisc'est vraiment le test
diagnostique qui est vraimenttrès très important. Mais ce
que je souhaite pour cescouples là, c'est vraiment de
ne pas se perdre de vue durantle processus, parce que c'est
tellement facile, il y abeaucoup de stress, il y a
beaucoup d'émotions, il y abeaucoup de deuils à vivre.
Et puis des fois, les patientssont tellement investis dans le
processus et dans l'explicationde la chose qui s'oublient
(18:19):
comme couple. Donc il y a untrès haut taux de divorces, de
séparations chez les couplesqui traversent des épreuves
comme ça, juste parce que c'estça, on se perd de vue, on
médicalise trop la chose.
Donc tu sais c'est vraiment dedéresponsabiliser le couple, de
dire c'est pas de votre faute,il y a un problème médical,
c'est pas de votre faute s'ily a un problème médical, c'est
de notre faute si on est pascapable de le trouver. Donc
(18:40):
aidez-nous à trouver leproblème médical, attendez
qu'on fasse l'évaluation etpuis on va pouvoir vous aider.
Donc pour une grande majoritéde ces familles là, on va être
capable de leur donner unenfant, mais des fois ça ne
marche juste pas. Et puis êtrecapable de dire ça à un couple,
de dire (18:53):
ça ne marchera pas naturellement, on s'en va
ailleurs. Don d'ovules, mèresporteuses, adoption.
Ça aussi c'est thérapeutique,parce qu'à ce moment là, on se
décroche de ce projet là et onest capables de se concentrer
sur un autre projet ensemble.
Anni (19:06):
Merci beaucoup Dre Genest.
Wow, c'est puissant de direc'est pas vous, c'est nous qui
ont pas encore les réponses.
Merci beaucoup. Merci pour ceque vous faites. Vous êtes
évidemment très apprécié.
Merci d'avoir écouté cetteentrevue CODE ViE présentée par
la Fondation de l'Hôpitalgénéral de Montréal.
Pour en savoir plus sur larecherche de Dre Genest et sur
d'autres initiatives qui sontsoutenues par la générosité de
(19:29):
nos donateurs, vous pouvezvisiter le site web de la
Fondation CODEViE.ca.
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Merci encore et à la prochaineentrevue.
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